范奶奶近期因为反复头晕，到某三级医院的神经内科就诊，主治医师经过检查，发现范奶奶双侧血压不一致，左侧上臂血压总是比右侧低20-30mmHg。于是，医生第一时间给范奶奶做了经颅多普勒超声检查，结果显示锁骨下动脉盗血Ⅱ期，这意味着范奶奶可能存在左侧锁骨下动脉狭窄。之后，通过头颈CTA，证实范奶奶的锁骨下动脉近段存在一个重度狭窄，并从颅内盗血。然而，这是范奶奶头晕的元凶吗？

什么是锁骨下动脉盗血

锁骨下动脉是走行于锁骨下方的动脉，左侧锁骨下动脉大多起自主动脉弓，右侧起自头臂干动脉。两侧锁骨下动脉都有两个重要分支，一支向上肢延续，称为腋动脉，另外一支向大脑供血，称为椎动脉。左侧和右侧椎动脉在颅内汇合成基底动脉，主要给双侧小脑半球、中脑、桥脑、延髓供血，所以又被称为后循环系统。当后循环系统出现缺血或血栓栓塞事件，患者常常出现小脑、中脑、脑桥及延髓功能障碍等表现，比如，头晕、肢体瘫痪、言语障碍、视物不清、吞咽困难、进食呛咳、意识障碍，甚至危及生命。

(资料图)

当椎动脉前的管腔存在重度狭窄或闭塞，可引起远端血流压力降低，向大脑及上肢的供血都会受到影响。当患侧椎动脉向上压力不够时，对侧椎动脉除向上对基底动脉供血外，部分血液可通过患侧椎动脉逆流而下，供应患侧上肢。这一现象被定义为锁骨下动脉盗血。

锁骨下动脉盗血的症状和病因

血液从颅内流向颅外，导致后循环缺血或发生血栓栓塞事件。腋动脉血流减少以后，患侧血压出现偏低的现象，下游的桡动脉搏动也势必减弱，甚至测不出。因此，锁骨下动脉盗血的患者除表现出头晕，双侧血压不一致，还会表现出眩晕、晕厥、共济失调、发作性倾倒、复视、偏盲、双眼视物模糊、耳鸣、听力损失、上肢瘫痪、上肢易疲劳、发凉、酸痛等。部分做过冠脉搭桥手术的患者会有上心肌缺血的表现。

引起锁骨下动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化，主要见于中老年人，多存在高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症及吸烟等危险因素。除锁骨下动脉粥样硬化狭窄外常合并身体其他部位动脉血管的损伤。第二个常见的原因是动脉炎，以多发性大动脉炎最常见，这是一种自身免疫性疾病，需要到风湿免疫科诊治。 第三个原因是外伤性因素，如车祸使胸部受伤，在锁骨下动脉的椎动脉起始处近心侧形成挫伤性血栓，因其管腔狭窄或闭塞，导致锁骨下动脉狭窄。

双侧上臂血压不一致，一侧比对侧低20mmHg以上，低的这侧脉搏减弱都是存在锁骨下动脉狭窄的重要线索。建议大家定期测一下双侧的血压，摸一摸脉搏，如果有异常发现，尽早前往医院就诊，做相关的检查。比如，可以做锁骨上窝的听诊，部分患者可以表现出狭窄侧锁骨上窝的收缩期杂音。此外，经颅多普勒超声、颈部血管超声、CT血管成像或磁共振血管成像及数字减影血管造影都可以帮助我们排查是否存在锁骨下动脉狭窄及盗血。其中，数字减影血管造影是诊断锁骨下动脉盗血的“金标准”。当然，也应注意与头晕为主要临床表现的其他疾病，比如贫血、甲状腺功能异常、心律失常、颈椎病、颅后窝占位性病变及梅尼埃综合征等相区别。

锁骨下动脉盗血的治疗

锁骨下动脉盗血的治疗包括内科治疗和外科治疗。

内科治疗需要针对病因，如严格控制血压、血糖、血脂等危险因素，建议患者规律生活，通过合理饮食控制体重，适当锻炼身体，戒烟限酒，定期复查，如果有不舒服，随时就诊。

外科治疗包括开放性旁路移植手术及经皮血管腔内治疗。其中，经皮血管腔内治疗又包括经皮血管腔内球囊扩张成形术和支架成形术，治疗方法因临床情况而定。目前认为经皮血管腔内治疗是创伤小、安全、并发症发病低且有效的治疗方式。对于病变时间长、栓塞程度严重的患者，由于血栓钙化及机化程度严重，采用血管内介入治疗很难取得理想效果，应考虑开放性旁路术治疗。

了解上述知识后，就不难理解范奶奶为什么出现发作性头晕、左侧上臂血压低了。神内介入团队的医生给范奶奶做了数字减影血管造影，其中右侧锁骨下动脉造影中显示出完整的“盗血”图形，即右侧椎动脉的血流除向上供应基底动脉外，还逆向向下供应左侧椎动脉及左侧锁骨下动脉。左侧锁骨下动脉造影也明确了动脉狭窄的位置和程度。进一步明确了范奶奶左侧锁骨下动脉存在重度狭窄并从颅内盗血，左侧椎动脉存在从颅内流向颅外的血流，提示范奶奶后循环系统缺血非常严重。

征求范奶奶和家属的意见后，介入团队为范奶奶做了左侧锁骨下动脉狭窄处的球囊扩张和支架植入血管成形术。术后复查，造影狭窄处得以完美塑形，正向血流恢复，上臂不再从颅内盗血，双侧上臂收缩压差也消失了，脉搏正常了。

头晕是患者就诊的常见原因之一，常提示患者存在后循环系统缺血，应该引起重视，及时就诊，鉴别病因，避免漏诊。

文/陈芸（北京大学首钢医院神经内科）